Suresnes Escalade

FICHE D'INSCRIPTION {{ subscription.season.beginAt|date('Y') }} - {{ subscription.season.endAt|date('Y') }}

Fichier n° {{ subscription.id }}

 

{{ subscription.createdAt|date('d/m/Y') }} (Date de pré-inscription)

Licence n° {{ subscription.licence }}

 

 

 

Coordonnées

Nom du Grimpeur :

{{ subscription.lastName }}

 

Nom du parent :

{{ subscription.parentLastName }}

Prénom du Grimpeur :

{{ subscription.firstName }}

 

Prénom du parent :

{{ subscription.parentFirstName }}

Adresse  :

{{ subscription.address }}

Ville  :

{{ subscription.city }} ({{ subscription.postalCode }})

 

Date de Naissance :

{{ subscription.birthday|date('d/m/Y') }} ({{ subscription.age }} ans)

 

Autorisation de rentrer seul :

{{subscription.goesAlone?'Oui':'Non'}}

 

Email du Grimpeur :

{{ subscription.email }}

 

Email du parent :

{{ subscription.parentEmail }}

 

Tel du Grimpeur :

{{ subscription.phone }}

 

Tel du parent :

{{ subscription.parentPhone }}

 

Escalade

 

Nouveau dans le club ?

{{ subscription.isRenewal?'non':'oui'}}

 

 

 

Créneau : {{ subscription.slot1 ? subscription.slot1.title : 'Aucun' }}

Ou : {{ subscription.slot2 ? subscription.slot2.title : 'Aucun' }}

 

Montant de la cotisation

 

 

 

TOTAL :

{{ subscription.priceCalculated }} €

 

L'inscription à Suresnes Escalade est réalisée pour la saison complète et est non remboursable. Toutefois, une rétractation est tolérée jusqu'au 1er septembre {{ subscription.season.beginAt|date('Y') }} et donnera lieu à la restitution de l'intégralité du dossier d'inscription. Passé cette date les éventuelles demandes de remboursement pour arrêt anticipé de l'activité devront être dûment motivées et seront étudiées par les administrateurs de Suresnes Escalade. Les sommes versées au titre des droits d'entrée et de la licence resteront respectivement acquises à Suresnes Escalade et à la FFME.

{%- if subscription.certificateOld -%} J’atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques. {%- else -%} J’atteste avoir fourni un certificat médical de non contre-indication aux sports statutaires de la fédération {%- endif -%}

Vous avez souscrit, {% if subscription.insurance == 0 %}aucune assurance (individuelle accident, rapatriement, frais de recherche secours) : responsabilité civile uniquement{% else %}pour l'assurance, la garantie "Base{{ subscription.insurance == 1 ? '' : (subscription.insurance == 2 ? '+' : '++') }}" incluse dans la licence FFME{% endif %}, {% if subscription.insuranceSlackline %}avec l'option Slackline{% else %}sans l'option slackline{% endif %}, {% if subscription.insuranceSki %}avec l'option Ski{% else %}sans l'option ski{% endif %}. {% if subscription.insuranceIj %}Vous avez souscrit l'option d'assurance IJ{{ subscription.insuranceIj }}{% else %}Par contre, vous n'avez pas souscrit d'assurance complémentaire d'indémnité journalière{% endif %}.

- J'atteste avoir lu l'intégralité de la Notice d'Information de la FFME concernant les assurances et reconnais avoir été informé de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance « individuelle accident ».

- Je m’engage à respecter le réglement intérieur du club "Suresnes Escalade", à respecter le réglement intérieur du Gymnase du Belvédère, à me conformer aux directives données par les personnels du club et du gymnase. D'autre part, je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations fournies dans ce formulaire.

- Je reconnais avoir été informé de mon droit d’accès, d'opposition et de rectification des informations ainsi collectées dans le cadre de mon adhésion qui feront l’objet d’un traitement informatique destiné au bureau du club et à la FFME (art. 32, 6°, loi n°78-16 du 06/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.

- J’autorise le club à me transmettre des informations par courriers, mails et sms.

- J’ai pris connaissance que les photos prises au cours des activités d’escalade au sein du club ou à l’occasion des sorties sont susceptibles d’être diffusées sur le site du club ou d’autres supports. J’ai la possibilité de m’opposer à la diffusion des images me représentant ou représentant mes enfants mineurs par courrier auprès du secrétariat du club.